กองทุนประกันสังคมเป็นโครงการที่รัฐบาลจัดตั้งขึ้น เพื่อสร้างความมั่นคงและเป็นหลักประกันให้กับสมาชิก โดยออกเงินสมทบเข้ามาเป็นกองทุนกลางที่มีผู้ประกันตน นายจ้าง และรัฐบาลออกเงินสมทบร่วมกัน
อัตราเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม

ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 คือ ลูกจ้างที่เข้าทำงานอยู่ในสถานประกอบการ

ประเภทประโยชน์เงินทดแทน	อัตราเงินสมทบ (ร้อยละของค่าจ้าง)
	ผู้ประกันตน	นายจ้าง	รัฐบาล
กรณีเจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย ที่มิใช่เหตุเนื่องมาจากการทำงานและคลอดบุตร	1.5	1.5	1.5
กรณีสงเคราะห์บุตร และชราภาพ	3.0	3.0	1.0
กรณีว่างงาน	0.5	0.5	2.25
รวม	5.0	5.0	2.75

เงื่อนไขการเกิดสิทธิกรณีเจ็บป่วย

· เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนรับบริการทางการแพทย์ โดยใช้สิทธิที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้
เงินทดแทนการขาดรายได้สำหรับการหยุดงานเพื่อการรักษาพยาบาลตามคำสั่งแพทย์ในรอบปีปฏิทินถ้าผู้ประกันตนลาป่วยโดยได้รับค่าจ้างจากนายจ้างครบ 30 วัน ตามกฎหมายของกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานแล้วต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ต่อไปอีก สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินเรียกว่า "เงินทดแทนการขาดรายได้" ซึ่งผู้ประกันตนได้รับเงินทดแทน ดังนี้

• ครั้งละไม่เกิน 90 วัน
• ปีละไม่เกิน 180 วัน
• โรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน เช่น โรคมะเร็ง เบาหวาน หัวใจล้มเหลว เป็นต้น

ในกรณีที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในระหว่างหยุดงาน เพื่อการรักษาพยาบาลตามกฎหมายของกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน หรือมีสิทธิตามระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงานสัญญาจ้างแรงงาน หรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้างแล้วแต่กรณี ผู้ประกันตนไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ จนกว่าสิทธิที่ได้รับเงินค่าจ้างนั้นได้สิ้นสุด จึงจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ดังกล่าวเท่ากับระยะเวลาที่คงเหลือ

 

ทันตกรรม
หลักเกณฑ์และเงื่อนไข
การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 600 บาท/ปี

กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วนให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปีนับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
- 1-5 ซี่ไม่เกิน 1,300 บาท
- มากกว่า 5 ซี่ ไม่เกิน 1,500 บาท

กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปีนับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้

- ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่างไม่เกิน 2,400 บาท
- ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและปากล่าง ไม่เกิน 4,400 บาท

คลอดบุตร
ระยะเวลาตั้งครรภ์ไม่น้อยกว่า 28 สัปดาห์ ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่รอดหรือไม่ เดิมเหมาจ่ายค่าคลอดครั้งละ 13,000 บาท และเงินสงเคราะห์กรณีหยุดงาน 2 ครั้ง ตั้งแต่วันที่ 20 ตุลาคม 2558 ได้รับสิทธิประโยชน์เพิ่ม คือ

- มีสิทธิรับเงินค่าคลอดบุตรไม่จำกัดจำนวนครั้ง
- เงินสงเคราะห์เพื่อการหยุดงาน 2 ครั้ง

ผู้ประกันตนชายที่จดทะเบียนสมรส หรืออยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยากับผู้ประกัน ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 13,000 บาท/ครั้ง ไม่จำกัดจำนวนครั้ง
ผู้ประกันตนฝ่ายหญิง ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 13,000 บาท/ครั้ง ไม่จำกัดจำนวนครั้ง เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรไม่เกิน 2 ครั้ง /ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นเวลา 90 วัน

ทุพพลภาพ

ค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอก จ่ายไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท ผู้ป่วยใน จ่ายไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท ค่ารักษาโรงพยาบาลรัฐบาล ผู้ป่วยนอกจ่ายตามความจำเป็น ผู้ป่วยในจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการแพทย์กำหนด ส่วนเงินทดแทนการขาดรายได้การสูญเสียอวัยวะหรือสมรรถนะของอวัยวะของร่างกายหรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกินร้อยละ 50 ของค่าจ้างตลอดชีวิต หากไม่ถึงร้อยละ 50 จ่ายทดแทนการขาดรายได้ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ

ผู้ทุพพลภาพก่อน 30 มีนาคม 2538 ได้รับสิทธิ
1. เดิมมีสิทธิรับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างตามมาตรา 57 เป็นระยะเวลา 15 ปี
**ตั้งแต่วันที่ 20 ตุลาคม 2558 เป็นต้นไป ผู้ทุพพลภาพจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตามจำนวนเงินทดแทนการขาดรายได้ที่เคยได้รับต่อไปจนตลอดชีวิต

2. ค่ารักษาพยาบาลยังคงใช้สิทธิของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
3. กรณีผู้ทุพพลภาพเสียชีวิตตั้งแต่วันที่ 20 ตุลาคม 2558 ผู้จัดการศพจะมีสิทธิได้รับเงินค่าทำศพและเงินสงเคราะห์กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย

 

การตาย
ค่าทำศพ 40,000 บาท จ่ายต่อผู้จัดการศพ

1. ก่อนถึงแก่ความตายส่งเงินสมทบแล้วตั้งแต่ 36 เดือน แต่ไม่ถึง 120 เดือน รับเงินสงเคราะห์ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นระยะเวลา 4 เดือน
2. ก่อนถึงแก่ความตายส่งเงินสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไปรับเงินสงเคราะห์ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นระยะเวลา 12 เดือน *ปรับใช้สิทธิประโยชน์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่4)พ.ศ.2558 ตั้งแต่วันที่ 20 ตุลาคม 2558

ผู้จัดการศพ
· บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้จัดการศพและได้เป็นผู้จัดการศพของผู้ประกันตน
· สามีภริยา บิดามารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนซึ่งมีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน
· บุคคลอื่นซึ่งมีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน

เงินสงเคราะห์กรณีตาย เงินสงเคราะห์กรณีที่ผู้ประกันตนถึงแก่ความตาย ให้จ่ายแก่บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์นั้น แต่ถ้าผู้ประกันตนมิได้มีหนังสือระบุไว้ก็ให้นำมาเฉลี่ยจ่ายให้แก่ สามีหรือภรรยา บิดามารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนในจำนวนที่เท่ากัน ดังนี้
- ถ้าก่อนถึงแก่ความตาย ผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง120 เดือน ให้จ่ายเงินสงเคราะห์เป็นจำนวนเท่ากับค่าจ้าง 2 เดือน
- ถ้าก่อนถึงแก่ความตายผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป ให้จ่ายเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน

ผู้มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์ตายได้แก่
บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์นั้น แต่ถ้าผู้ประกันตนมิได้มีหนังสือระบุไว้ก็ให้นำมาเฉลี่ยจ่ายให้แก่ สามีภริยา บิดามารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนในจำนวนที่เท่ากัน

บำเหน็จชรา – บำนาญชราภาพ

บำเหน็จ
การเกิดสิทธิจะเกิดเมื่อผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงและมีอายุครบ 55 ปี บริบูรณ์ หรือเป็นผู้ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตาย

ประโยชน์ทดแทนกรณีบำนาญชราภาพ
- กรณีจ่ายเงินสมทบ มาแล้ว ไม่น้อยกว่า 180 เดือน มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือนในอัตราร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
- กรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีกในอัตราร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน สำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน

ประโยชน์ทดแทนกรณีบำเหน็จชราภาพ
- กรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ มีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ เพื่อกรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ มีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายเงินสมทบพร้อมผลประโยชน์ตอบแทน ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด
- กรณีผู้รับเงิน บำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

 

กรณีว่างงาน

สิทธิที่ได้รับประโยชน์ทดแทน
กรณีถูกเลิกจ้าง ได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 180 วัน ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบขั้นต่ำเดือนละ 1,650 บาท และฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาทตัวอย่างเช่น ผู้ประกันตนมีเงินเดือนเฉลี่ย 10,000 บาท จะได้รับเดือนละ 5,000 บาท

กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างตามกำหนดระยะเวลา
ได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 90 วัน ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้างเฉลี่ย โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบขั้นต่ำเดือนละ 1,650 บาท และฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท ตัวอย่างเช่น ผู้ประกันตนมีเงินเดือนเฉลี่ย 10,000 บาท จะได้รับเดือนละ 3,000 บาท

เมื่อผู้ประกันตนสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน (ลาออก) สามารถใช้สิทธิประกันสังคมต่อได้อีก 6 เดือน กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย คลอดบุตร ทุพพลภาพ และเสียชีวิต โดยมิต้องเสียค่าใช้จ่าย

ประโยชน์ทดแทนทุกกรณีเมื่อมีสิทธิต้องยื่นเรื่องรับเงินภายใน 1 ปี เว้นแต่ กรณีว่างงานผู้ประกันตนจะต้องยื่นขึ้นทะเบียนว่างงานที่สำนักงานจัดหางานของรัฐภายใน 30 วัน หลังจากถูกเลิกจ้างหรือลาออกจากงาน หากยื่นสิทธิเกินกว่า 30 วัน จะไม่ได้รับสิทธิย้อนหลัง และหากยื่นสิทธิเกินวันที่จะได้รับสิทธิไปแล้ว จะไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงาน

ในกรณียื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงานเพราะเหตุถูกเลิกจ้าง เกินกว่า 1 ครั้ง ภายใน 1 ปีปฏิทิน ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนทุกครั้ง รวมกันไม่เกิน 180 วัน แต่ในกรณียื่นขอรับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานเพราะเหตุลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง เกินกว่า 1 ครั้ง ภายใน 1 ปีปฏิทิน ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนรวมกันไม่เกิน 90 วัน

การยื่นเรื่องขอรับประโยชน์ทดแทน (ยกเว้นกรณีว่างงาน)

- จากเดิมผู้ประกันตนต้องยื่นเรื่อง ภายใน 1 ปี ปรับแก้ไขเป็น 2 ปี
- กรณีว่างงานให้ขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักจัดหางานของรัฐภายใน 30 วัน นับตั้งแต่ที่ลาออกหรือถูกเลิกจ้างหรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง

กรณีสถานประกอบการหรือผู้ประกันตนประสบอัคคีภัย วาตภัย หรือ ธรณีภัยพิบัติตลอดจนภัยอื่นๆ ไม่ว่าเกิดจากธรรมชาติหรือผู้อื่นทำให้เกิดขึ้นซึ่งมีผลกระทบต่อสาธารณชน และถึงขนาดผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้หรือนายจ้างไม่สามารถประกอบกิจการได้ตามปกติให้ผู้ประกันตนรับเงินชดเชยการขาดรายได้จากเหตุสุดวิสัยตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขกำหนด

ทั้งนี้สิทธิประโยชน์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่4) พ.ศ. 2558 มีผลบังคับตั้งแต่วันที่ 20ตุลาคม 2558