นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี แพทย์นักเศรษฐศาสตร์สุขภาพ ได้เปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทองกับระบบประกันสังคม ที่ผู้มีสิทธิและผู้ประกันตนได้รับ ณ วันที่ 1 ม.ค. 2554 ว่า โดยสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ 1. ขอบเขตและเงื่อนไขการคุ้มครอง 2. สิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกัน และ 3. สิทธิประโยชน์ที่เหมือนกันแต่บริหารจัดการแตกต่างกัน คือ

1. ขอบเขตและเงื่อนไขการคุ้มครอง ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นไม่จำเป็นต้องจ่ายเบี้ยประกัน ได้รับการคุ้มครองทันทีเมื่อลงทะเบียน ขณะที่ระบบประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบในระยะเวลาที่กำหนด กรณีเจ็บป่วยต้องส่งเงินสมทบติดต่อกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือน

กรณีคลอดบุตรต้องเงินสมทบไม่น้อยกว่า 7 เดือน จึงจะได้รับการคุ้มครองกรณี และหากขาดการจ่ายเงินสมทบเกิน 3 เดือนสิทธินั้นเป็นอันสิ้นสุด ซึ่งต่างจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่สิทธิจะสิ้นสุดก็ต่อเมื่อผู้มี สิทธินั้นได้รับการคุ้มครองจากสิทธิอื่นของรัฐแล้ว และระบบประกันสังคมยังเป็นระบบเดียวที่ผู้ประกันตน นายจ้างและรัฐบาล ร่วมจ่าย

2. สิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกัน สิทธิประโยชน์ที่ทั้งสองระบบมีความแตกต่างกันทั้งสิ้น 15 สิทธิประโยชน์ โดยที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมมากกว่า 14 รายการ ยกเว้น รากฟันเทียม ที่ระบบประกันสังคมมีมากกว่า ที่เพิ่งจะบรรจุในสิทธิประโยชน์ วันที่ 1 ม.ค. 2554 และยังมีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรคที่แตกต่างกัน ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี 207 รายการ ระบบประกันสังคม มีเพียง 81 รายการ

3. สิทธิประโยชน์ที่เหมือนกัน แต่บริหารจัดการแตกต่างกัน มีจำนวน 25 รายการ โดยมี 10 รายการที่ทั้งสองระบบมีระบบบริหารจัดการเฉพาะ แต่แตกต่างกันในรายละเอียด มี 15 รายการ และยาที่มีปัญหาในการเข้าถึงอีก 15 รายการ ที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีการจัดการเฉพาะ ขณะที่ระบบประกันสังคมไม่มี มีเพียงรายการเดียว คือ ผ่าตัดสมอง ที่ระบบประกันสังคมมีการจัดการเฉพาะ แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่มี แต่ใช้วิธีจ่ายเงินให้หน่วยบริการตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG)

สรุปภาพรวมแล้วระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี สิทธิประโยชน์ที่ดีกว่า ทั้งขอบเขตและเงื่อนไขการคุ้มครองที่สะดวกต่อผู้รับบริการมากกว่า มีสิทธิประโยชน์ที่มากกว่า และมีการบริหารจัดการเฉพาะเพื่อให้ผู้ป่วยได้เข้าถึงการบริการที่มีคุณภาพ ได้ดีกว่า จึงเกิดประเด็นคำถามที่ท้าทายต่อผู้ประกันตน 9.4 ล้านคน ผู้นำแรงงาน รัฐบาล และผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ว่า

"ทำไมผู้ประกันตนเหล่านี้ ซึ่งเป็นเพียงคนกลุ่มเดียวในประเทศที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล แล้วยังได้สิทธิประโยชน์และการดูแลให้เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพด้อยกว่า กลุ่มคนที่ไม่ต้องจ่ายเงิน" นพ.พงศธรกล่าว

สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่ต่างกัน
สิทธิประโยชน์ ประกันสังคม บัตรทอง

1. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ไม่สามารถรักษาหน่วยบริการที่ลงทะเบียนได้ ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี  - บัตรทองไม่จำกัดจำนวนครั้ง

2. โรคเดียวกันที่ต้องรักษาใน รพ. (ผู้ป่วยใน) เกิน 180 วัน ใน 1 ปี ไม่คุ้มครอง -  บัตรทองคุ้มครอง

3. การรักษาผู้ติดยาเสพติดด้วย Methadone ไม่คุ้มครอง - บัตรทองคุ้มครอง

4. ทำร้ายตัวเองหรือฆ่าตัวตาย ไม่คุ้มครอง  - บัตรทองคุ้มครอง

5. โรคไต
- การปลูกถ่ายไตกรณีเป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมาก่อน ไม่คุ้มครอง  - บัตรทองคุ้มครอง

6. การปลูกถ่ายไขกระดูก
-กรณีเป็นมะเร็งมาก่อน ไม่คุ้มครอง  - บัตรทองคุ้มครอง

7. การบริการรักษาตัวแบบพักฟื้นและบริการหลังผู้ป่วยกลับบ้าน ไม่คุ้มครอง  - บัตรทองคุ้มครอง

8. การฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านการแพทย์หลังสิ้นสุดการรักษา เฉพาะใน รพ. ทั้งในและนอก

9. การส่งต่อผู้ป่วยทางอากาศยาน (เฮลิคอปเตอร์) ไม่คุ้มครอง  - บัตรทองคุ้มครอง

10. การช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการที่ ไม่คุ้มครอง  - บัตทองคุ้มครอง ได้รับความเสียหายจากการรับบริการและให้บริการ (มาตรา 41)

นสพ.กรุงเทพธุรกิจ วันที่ 6 / 03/ 54