รู้หรือไม่ว่า ผู้ประกันตนเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายสมทบค่ารักษาพยาบาล

ปัจจุบัน ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพใหญ่ๆ 3 ระบบ ได้แก่

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดูแลคนที่มีสัญชาติไทย ประมาณ 47 ล้านคน ใช้งบประมาณจากภาษีอากร ในปี พ.ศ.2553 ประมาณ 1 แสนล้านบาท

ระบบประกันสังคม ดูแลผู้ประกันตน ประมาณ 9 ล้านคน โดยผู้ประกันตนสมทบ ร่วมกับนายจ้างและรัฐ ใช้งบประมาณในปีพ.ศ. 2552 ในส่วนค่ารักษาพยาบาลประมาณ 4 หมื่น 4 พันล้านบาท ใน 5% ของเงินเดือนที่เราสมทบในระบบประกันสังคมนั้น แบ่งเป็น

-กลุ่มสำหรับการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข ซึ่งได้แก่ กรณีเจ็บป่วย 0.88% กรณีคลอดบุตร 0.12% กรณีทุพพลภาพ 0.44% กรณีตาย 0.06%
- กลุ่มการออม ได้แก่ กรณีชราภาพ 3% และสงเคราะห์บุตร ซึ่งส่วนนี้รัฐจ่ายทั้งหมด และกรณีว่างงาน 0.5%

ระบบสวัสดิการข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ  ครอบคลุมผู้มีสิทธิประมาณ 5 ล้านคน ใช้งบประมาณจากภาษีอากร ปี 53 ประมาณ 7 หมื่นล้านบาท

ระบบใหญ่ๆของไทย ใช้งบประมาณจากภาษีอากร ยกเว้น ระบบประกันสังคมที่ผู้ประกันตนและนายจ้างร่วมจ่าย ซึ่งก็เป็นความซ้ำซ้อนที่ผู้ประกันตนต้องสมทบเพื่อให้ได้สิทธิการรักษา พยาบาลเอง รวมทั้งต้องจ่ายภาษีอีกด้วย ในขณะที่ กลุ่มอื่นที่ไม่ใช่ผู้ประกันตนมีสิทธิรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องร่วมจ่ายเงิน สมทบ

จ่ายสมทบแล้ว สิทธิประโยชน์ยังด้อยกว่า
มีสิทธิประโยชน์หลักน้อยกว่า 16 รายการ การบริหารจัดการด้อยกว่า 25 รายการ ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดจากโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น โรคไตวายเรื้อรัง สถานการณ์ของโรคไตวายเรื้อรัง ในทั้งสองระบบยังคงต้องมีการร่วมจ่ายในกรณี การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม แต่ความต่างที่ชัดเจนของสองระบบได้แก่ การปลูกถ่ายไต ในระบบหลักประกันสุขภาพ ครอบคลุมทั้งหมดตั้งแต่การเตรียมการผ่าตัด และครอบคลุมทั้งผู้ให้ และผู้รับ ในขณะที่ระบบประกันสังคมยังมีเพดานค่าใช้จ่ายในหมวดต่างๆ ซึ่งค่าใช้จ่ายส่วนเกินผู้ประกันตนจะต้องรับผิดชอบเอง

ช่องว่างที่ ใหญ่จริงๆของทั้งสองระบบคือ ผู้ประกันตนที่เป็นไตวายเรื้อรังมาก่อนการเป็นผู้ประกันตน จะได้สิทธิไม่เท่ากับผู้ประกันตนที่เป็นไตวายหลังจากการเป็นผู้ประกันตน คือยังไม่ครอบคลุมเรื่องการปลูกถ่ายไต ทำให้คนกลุ่มนี้เป็นกลุ่มเดียวที่ไม่ได้สิทธิ ในขณะที่ผู้มีสิทธิบัตรทองได้สิทธิ

ในประเด็นเรื่องการคลอด ระบบประกันสังคมใช้วิธีเหมาจ่ายการคลอด ครรภ์ละ 13,000 บาท นับตั้งแต่เมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ ทำให้ผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายตั้งแต่ฝากครรภ์ ถ้ามีค่าใช้จ่ายสูงกว่านี้ก็ต้องรับผิดชอบเอง ในกรณีนี้พบว่าผู้ประกันตนหลายรายไม่ได้ฝากครรภ์เพราะไม่มีเงินสำรองจ่าย หรือต้องการประหยัดไว้เป็นค่าคลอด และส่วนใหญ่ผู้ประกันตนจะขึ้นทะเบียนรับบริการจากโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งการจ่ายค่าฝากครรภ์จะสูงรวมค่าคลอดด้วยอาจเกินค่าเหมาจ่าย หากเกิดข้อบกพร่องด้านการตั้งครรภ์อาจได้รับการรักษาช้าไม่ทันการ ซึ่งถือเป็นการผลักภาระความเสี่ยงให้ผู้ตั้งครรภ์ เพราะรวมค่าฝากครรภ์ ค่าคลอด  ค่าห้องพัก และทุกๆอย่างที่เกี่ยวเนื่อง หากเป็นการคลอดที่ไม่ซับซ้อน ไม่ต้องผ่าตัด ค่าใช้จ่ายน่าจะต่ำกว่า 13,000 บาท แต่หากต้องผ่าตัดค่าใช้จ่ายจะสูงกว่า ผู้ประกันตนต้องจ่ายเอง ในขณะที่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้สิทธิได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย หากโชคร้ายการตั้งครรภ์ไม่ประสบความสำเร็จ เกิดการแท้งบุตรก่อนคลอด ค่าใช้จ่ายดังกล่าวก็จะไม่ได้รับ 

การชดเชยความเสียหายที่เกิดจากบริการสาธารณสุขผู้มีสิทธิในระบบบัตรทองจะมีระบบการช่วยเหลือเยียวยา ในกรณีมีปัญหาเกิดขึ้นจากการไปรับบริการด้วยการใช้สิทธิบัตรทอง เช่น มีสิทธิร้องเรียนตาม ม.41 เพื่อรับการชดเชยความเสียหายที่เกิดจากบริการทางการแพทย์ โดยได้รับการช่วยเหลือจากกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ อยู่ระหว่าง 50,000-200,000 บาท แต่ผู้ประกันตนต้องร้องผ่าน คณะกรรมการอุทรณ์เท่านั้น และต้องผ่านการพิสูจน์ถูกผิดก่อน

จะดีไหม...ถ้าเอาเงินที่เก็บไปเพิ่มสิทธิประโยชน์อื่นๆ เช่น กรณีชราภาพ
จาก เงินสมทบในด้านสุขภาพ 0.88% ที่นายจ้างและลูกจ้างเคยจ่าย หากนำเอาเงินก้อนนี้ไปเพิ่มสิทธิประโยชน์อื่นๆ เช่น เพิ่มเติมในบำนาญชราภาพ ซึ่งจะทำให้ผู้ประกันตนได้รับเงินบำเหน็จ หรือบำนาญเพิ่มขึ้น เมื่อสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน.

เนื่องจากหาก เราพิจารณาว่าในปัจจุบัน ถ้าเราเคยจ่ายสมทบ 3% สำหรับบำนาญชราภาพ หากเราเงินเดือน 10,000 บาท ทุกเดือน เราจะมีเงินสมทบในส่วนบำนาญชราภาพทั้งของผู้ประกันตนและนายจ้าง รวม 600 บาท 1 ปีก็ 7,200 บาท

หากเราไม่ต้องจ่ายสมทบด้านสุขภาพเราก็จะมีเงิน สมทบเพิ่มในส่วนชราภาพอีก 0.88% รวมในหนึ่งปีเราจะมีเงินสมทบเพิ่มอีก 2,112 บาท รวม 9,312 บาท ซึ่งก็ชัดเจนว่า เราจะได้บำเหน็จหรือบำนาญเพิ่มขึ้นอีกเยอะ เมื่อสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน

ขณะนี้หลายส่วนกำลังผลักดัน เพื่อแก้ไข พรบ.ประกันสังคม ผู้ประกันตนกำลังเสี่ยงเพิ่มอีก
ขณะ นี้มีสภาผุ้แทนราษฎรกำลังพิจารณาแก้ไข พรบ.ประกันสังคม ซึ่งมีเนื้อหาสำคัญที่ปรับปรุงแก้ไขได้แก่ ร่าง พรบ.ฉบับบูรณาการแรงงาน เสนอปรับปรุงแก้ไขในประเด็นการให้สำนักงานประกันสังคมเป็นองค์กรอิสระ และการคัดเลือกคณะกรรมการชุดต่างๆ  การได้มาซึ่งผู้แทนผู้ประกันตนที่แท้จริง และโปร่งใส   ในขณะที่ร่าง พรบ.ประกันสังคม ฉบับที่รัฐบาลเสนอแก้ไขนั้น มีประเด็นสำคัญได้แก่การให้บุตรและคู่สมรสของผู้ประกันตนมีสิทธิประโยชน์ ด้านการรักษาพยาบาลในระบบประกันสังคม หากพิจารณาจาก การที่ผู้ประกันตนต้องจ่ายสมทบแล้ว แต่ยังมีสิทธิประโยชน์ด้อยกว่า การเสนอเช่นนี้น่าจะคิดออกว่าใครได้ประโยชน์  ใครเสียประโยชน์  และที่น่าเป็นห่วงอย่างยิ่งคือ ในอนาคตหากรัฐอ้างปัญหาต่างๆ ของรัฐบาล และประกาศ ลดหรือไม่จ่ายเงินเข้ากองทุนประกันสังคม  น่าจะมองออกว่าใครต้องเป็นผู้รับภาระของคู่สมรสและบุตรอีกต่อหนึ่ง

ไม่ ทราบว่าจะเป็นข่าวดีหรือข่าวร้าย เพราะขณะนี้ร่างทั้งสองฉบับผ่านการพิจารณาวาระหนึ่ง ในขั้นรับหลักการกฎหมายแล้ว และจะเข้าสู่การพิจารณารายละเอียดต่อไป

มาร่วมกันพิทักษ์สิทธิเพื่อนผู้ประกันตน ด้วยการร่วมเป็นสมาชิก สมาคมผู้ประกันตน

เพื่อ ทำหน้าที่สื่อสารให้ข้อมูลกับเพื่อนๆที่เป็นผู้ประกันตนให้เข้าใจและตระหนัก ถึงหลักการประกันสังคม หลักการเฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข เพื่อให้เป็นแรงขับเคลื่อนให้ระบบประกันสังคมทำหน้าที่เป็นหลักประกันทาง สังคมได้อย่างแท้จริง

มาร่วมกันเป็นเป็นสมาชิกสมาคมผู้ประกันตน ทำหน้าที่เป็นตัวแทนผู้ประกันตน ในการเสนอความคิดเห็นเกี่ยวกับการบริหารจัดการ การเตรียมคนเข้าเป็นกรรมการกองทุนประกันสังคม การเป็นปากเสียงแทนผู้ประกันตนและผลักดันนโยบายที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ประกัน ตนร่วมกัน