มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่คร่าชีวิตสตรีไทยเป็นอันดับสองรองจากมะเร็งเต้านม  ในแต่ละปีจะมีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ปีละประมาณ 6,000 คน หรือ เทียบเท่ากับอัตราป่วย 25 รายต่อประชากรหญิงแสนคนต่อปี (incidence rate = 25/100,000/yr.)⁽¹⁾ นั่นหมายความว่าในประชากรหญิงหนึ่งแสนคน จะมีผู้ป่วยรายใหม่ปีละ 25 คน

นักวิทยาศาสตร์พบว่า การเกิดมะเร็งปากมดลูกนั้นมีส่วนสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัส HPV (Human Papilloma Virus) ซึ่งมีหลายร้อยสายพันธุ์ การติดเชื้อไวรัสนี้มาจากเพศสัมพันธ์ แต่ใช่ว่าทุกคนที่มีเชื้อไวรัสนี้จะต้องเป็นมะเร็งปากมดลูก ไวรัส HPV มีสายพันธุ์หลักๆ 4 สายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดมะเร็งปากมดลูกถึง 70% ของทั้งหมด จึงนำสายพันธุ์เหล่านั้นมาพัฒนาเป็นวัคซีนชนิด 2 และ 4 สายพันธุ์ได้สำเร็จ โดยมีเงื่อนไขในการนำมาใช้ที่สำคัญคือ

1. จะเกิดประโยชน์และคุ้มค่าสูงสุดเมื่อฉีดในเด็กนักเรียนอายุ 10-13 ปี ก่อนที่จะมีเพศสัมพันธ์
2. ต้องฉีดครบ 3 เข็ม ในเวลา 6 เดือน จึงมีประสิทธิภาพเต็มที่
3. ไม่สามารถทดแทนการตรวจหาเซลมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธีแป็ปสเมียร์ (pap smear) ได้ เพราะแม้จะฉีดวัคซีนครบ แต่ยังมีโอกาสเกิดมะเร็งอีก 30% จึงยังจะต้องรณรงค์ให้มีการตรวจแป็ปสเมียร์ต่อไป
4. ห้ามฉีดในหญิงมีครรภ์  เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลเพียงพอในด้านผลต่อทารกในครรภ์

เมื่อมองในมุมมองรายบุคคล วัคซีนนี้สามารถป้องกันการป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ถึง 70% ซึ่งมีความน่าสนใจมาก แต่ในมุมมองด้านสาธารณสุขศาสตร์ ที่มองภาพรวมทั้งระบบและการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่านั้นกลับมีวิธีคิดที่แตกต่าง การนำเสนอต่อไปนี้อาจมีความเป็นวิชาการอยู่บ้าง แต่ไม่ยากเกินไปในการทำความเข้าใจ กล่าวคือ

-          อัตราป่วยที่ไม่มีการฉีดวัคซีน (Incidence Without Treatment) เท่ากับ 25/100,000 ประชากร/ปี

-          เมื่อฉีดวัคซีนในกลุ่มเป้าหมาย อัตราป่วยคาดว่าจะลดลง 70% (Relative risk reduction = 70%)

-          ดังนั้นอัตราป่วยเมื่อมีการฉีดวัคซีน(Incidence with Treatment) จะเท่ากับ 7.5/100,000 ประชากร/ปี

-          ในทางวิชาการ ตัวเลขอัตราป่วยที่ลดลงต่อประชากรนั้น ไม่ใช่ 70% เพราะไม่ใช่ว่าผู้หญิงจะป่วยเป็นโรคนี้กันทุกคน  ดังนั้นอัตราป่วยสุทธิที่ลดลงหรือ Absolute Risk Reduction(ARR) จึงเท่ากับ อัตราป่วยเมื่อไม่มีการฉีดวัคซีนลบด้วยอัตราป่วยเมื่อมีการฉีดวัคซีน ซึ่งเท่ากับ 17.5/แสนประชากร/ปี

-          เมื่อนำอัตราป่วยสุทธิที่ลดลง (Absolute risk reduction) มาคำนวณหาค่าจำนวนผู้ที่ต้องได้การรักษาทั้งหมดเพื่อให้เกิดผลกับคน 1 คน หรือ Number Needed to Treat (NNT) ด้วยสูตร NNT=1/ARR จะพบว่ากรณีนี้ ต้องฉีดวัคซีนให้กับกลุ่มเป้าหมายถึง 5,714 คน จึงหลีกเลี่ยงการเกิดมะเร็งปากมดลูกกับคน 1 คน/ปี

หรืออาจกล่าวได้ว่า ในประชากรเด็ก ป.6 จำนวน 400,000 คนที่จะได้รับวัคซีนนี้ในแต่ละปีนั้น เมื่อคำนวณอายุเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งคืออายุ 30-60 ปีหรือเท่ากับระยะเวลาเสี่ยง 30 ปี  คนที่ป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกจะลดลงไป 2,100 คน แต่ก็ยังจะมีคนป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกอีก 900 คน ส่วนอีก 397,000 คนจะไม่ป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูก  แต่ก็ต้องได้รับวัคซีนไปด้วย เพราะเราไม่รู้ว่าใครบ้างที่จะมีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูก

ดังนั้นในการเปรียบเทียบความคุ้มค่า โดยคิดง่ายๆว่าวัคซีนเข็มละ 500 บาท รวม 3 เข็มเป็นเงิน 1,500 บาทแล้วมีความคุ้มค่าแน่นอนเพราะป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกแล้วค่ารักษาเป็นแสนนั้น เปรียบเทียบเช่นนั้นไม่ได้ เพราะไม่ใช่ว่าทุกคนจะป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูก หากใช้ตรรกะเช่นนั้น วัคซีนเข็มละแสนก็ยังน่าฉีด

แต่ตรรกะในทางวิชาการนั้น ให้คิดจากค่า NNT กล่าวคือในกรณีวัคซีนนี้ต้องฉีดวัคซีนให้กับกลุ่มเป้าหมาย 5,714 คน จึงจะสามารถลดการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้ 1 คน/ปี หรือเท่ากับ 30 คนในตลอดช่วง 30 ปีเสี่ยงของชีวิตของคนกลุ่มนี้ นั่นหมายความว่า หากวัคซีน 3 เข็มราคาคนละ 1,500 บาท เมื่อคำนวณรวมราคาวัคซีนของคนที่ต้องฉีดโดยที่ไม่เป็นมะเร็งปากมดลูกตลอดช่วงอายุแล้ว  จะเท่ากับค่าวัคซีนถึง  285,000 บาทต่อการป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูก 1 คน  นับเป็นการลงทุนที่แพงแสนแพงสำหรับประเทศไทย  และที่สำคัญเมื่อฉีดวัคซีนแล้ว ผู้หญิงทุกคนก็ยังควรจะต้องไปตรวจ pap smear เช่นเดิม เพราะยังมีโอกาสในการเกิดมะเร็งปากมดลูกอีก 30%

นักวิชาการในองค์การอนามัยโลกได้ให้ข้อเสนอแนะต่อประเทศกำลังพัฒนาว่า  การให้วัคซีน HPV จะความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ (cost-effectiveness) เมื่อราคาวัคซีนอยู่ที่เข็มละ 5 ดอลลาร์สหรัฐ หรือ 150 บาท และเป็นราคาที่องค์กรพันธมิตรโลกเพื่อวัคซีนและการสร้างภูมิคุ้มกันโรค หรือ GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization) ได้ต่อรองจนได้ราคาที่ 5 ดอลลาร์สหรัฐ หรือราว 150 บาทแล้วตั้งแต่ปีที่แล้ว และยังไม่ได้หยุดการต่อรองเพื่อให้บริษัทยาทั้งสองรายลดราคาลงอีก⁽²⁾

แต่วันนี้ประเทศไทยพร้อมที่จะลงทุนราคาแพงถึงราคาเข็มละ 500 บาท ด้วยงบประมาณปีละ 600 ล้านบาทสำหรับกลุ่มเป้าหมาย 4 แสนคน/ปี และเมื่อเริ่มฉีดแล้วก็คงไม่สามารถหยุดฉีดเพื่อมาต่อรองราคาได้อีก หากต่อรองราคาจนได้ไม่มากกว่าเข็มละ 150 บาทแล้วค่อยฉีดจะประหยัดงบประมาณได้ปีละกว่า 400 ล้านบาททุกๆปี ไม่ดีตรงไหน

ถ้ารัฐบาลอยากทันสมัยก็ไม่มีความจำเป็นต้องรีบซื้อในราคาสูง ภาษีประชาชนต้องใช้อย่างคุ้มค่า ปัจจุบันรัฐบาลยากจนถึงขนาดต้องลดงบบัตรทองหรือหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2556 ลงไป 4.9% แต่ไฉนกระทรวงสาธารณสุขมาเร่งรีบใช้เงินอู้ฟู่กับโครงการจัดซื้อวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกราคาแพง ฤาจะมีอะไรในกอไผ่

 

นายแพทย์สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ

ชมรมแพทย์ชนบท

นักศึกษาปริญญาโทคณะสาธารณสุขศาสตร์ สถาบันเวชศาสตร์เขตร้อน แอนเวิร์ป ประเทศเบลเยียม